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Por: Alvaro Mestra
Mucha inquietud existe en la comunidad médica y científica por las secuelas derivadas de la COVID-19 y sus consecuencias a medio y largo plazo. A fecha de hoy, se sabe que los principales factores de riesgo para esta enfermedad son: la edad, el sexo (hombres) y algunas comorbilidades como la hipertensión, la diabetes, afecciones cardíacas, la fibrosis pulmonar idiopática, entre otras.
Tal y como publicó Sky News, los médicos advierten que probablemente habrá personas que jamás se recuperen y que todos los grupos etarios son vulnerables.
Varatharaj y cols. estudiaron las complicaciones neurológicas y neuropsiquiátricas de la COVID-19 en 153 pacientes del Reino Unido. Para ello, durante la fase exponencial de la pandemia desarrollaron una red en línea para la notificación de los casos de los principales organismos de neurociencia del Reino Unido tales como: Association of British Neurologists (ABN), British Association of Stroke Physicians (BASP) y, Royal College of Phychiatrists (RCPsych.) los cuales representan a las especialidades de neurología, los accidentes cerebrovasculares, la psiquiatría y los cuidados intensivos. Se invitó a los médicos para que informasen de los casos de forma prospectiva y se permitió que se notificarán también aquellos casos de forma retrospectiva que tuviesen una fecha de admisión confirmada y una evaluación clínica inicial. La edad media de los pacientes fue de 71 años (rango: 23-94). Al final del estudio, se disponía de datos clínicos completos para 125 pacientes (82%).
De ellos, 77 pacientes (62%) presentaron una patología cerebrovascular: 57 pacientes (74%) con isquemias, 9 pacientes (12%) con una hemorragia intracerebral, y 1 paciente (1%) con vasculitis del Sistema Nervioso Central.
39 pacientes (31%) presentaron un estado mental alterado: 9 pacientes (23%) con una encefalopatía no especificada y, 7 pacientes (18%) con encefalitis. Los 23 pacientes restantes (59%) con estado mental alterado cumplían las definiciones de casos clínicos para los diagnósticos psiquiátricos clasificados por el psiquiatra o neuropsiquiatra, y en 21 de ellos (92%) eran diagnósticos nuevos.
10 pacientes (43%) con trastornos neuropsiquiátricos tenían psicosis de reciente aparición, 6 (26%) tenían un síndrome neurocognitivo (similar a la demencia) y 4 (17%) tenían un trastorno afectivo. 18 (49%) con estado mental alterado eran menores de 60 años y 19 (51%) eran mayores de 60 años, mientras que 13 (18%) con patologías cerebrovasculares eran menores de 60 años frente a 61 (82%) que eran mayores de 60 años.
Paterson y cols. investigaron sobre los hallazgos neurológicos clínicos, radiológicos y de laboratorio relacionados con la COVID-19. Para ello, se recogieron datos clínicos detallados de los casos confirmados por PCR o, donde el diagnóstico era probable/posible de acuerdo con las directrices de la OMS para un total de 43 pacientes. Se clasificaron en cinco categorías:
- 10 pacientes con encefalopatías con delirio/psicosis y sin anomalías en el líquido cefalorraquídeo y en la resonancia magnética.
- 12 pacientes con síndromes inflamatorios del Sistema Nervioso Central, incluyendo encefalitis (2 para/post-infecciosa), encefalomielitis diseminada aguda (5 con hemorragia, 1 con necrosis, 2 con mielitis y 1 con mielitis aislada).
- 8 pacientes con patologías cerebrovasculares isquémicas asociadas con un estado protrombótico, uno de los cuales murió.
- 8 pacientes con trastornos neurológicos periféricos (7 con síndrome de Guillain-Barré, 1 con plexopatía braquial).
- 5 pacientes con diversos trastornos centrales que no se ajustaban a estas categorías.
Carfi y cols. evaluaron a 143 pacientes italianos después de 60 días del inicio del primer síntoma de la COVID-19. En el momento de la evaluación, sólo 18 (12,6%) se encontraban sin síntomas mientras que 46 (32%) presentaban 1 o 2 síntomas y, 79 (55%) presentaban 3 o más. Lo destacable del estudio es que en 63 (44,1%) se detectó un deterioro en su calidad de vida. 76 (53,1%) reportaron fatiga, 62 (43,4%) disnea, 39 (27,3%) dolor en las articulaciones y, 31 (21,7%) dolor precordial.
Li y cols. Analizaron a 82 pacientes chinos utilizando análisis univariados para comparar dos grupos: el grupo de daño miocárdico y el grupo que no presentaba daño miocárdico. De los 82 pacientes estudiados, 34 (41,5%) presentaban daño miocárdico y 48 (58,5%) no. De todos ellos, 30 pacientes (88,2%) con daño miocárdico y, 20 pacientes (41,7%) sin daño fallecieron. Del análisis univariado, la proporción de pacientes de edad avanzada (> 70 años: 70,6% vs 37,5%) y pacientes con enfermedad cardiovascular (41,2% vs 12,5%) fue mayor entre los pacientes con daño miocárdico que entre los que no tenían. El análisis multivariable mostró que los factores de riesgo independientes del daño miocárdico son: edad > 70 años (factor de riesgo de 2,22), proteína C reactiva > 100 mg/L (factor de riesgo de 1,92), lactato deshidrogenasa > 300 U/L (factor de riesgo de 2,67) y ácido láctico > 3mmol/L (factor de riesgo de 3,25).
Puntmann y cols. evaluaron la presencia de lesiones miocárdicas en pacientes que han padecido la COVID-19 a partir de datos como las características demográficas, marcadores sanguíneos cardíacos e imágenes de resonancia magnética cardiovascular. De los 100 pacientes incluidos en el estudio, el 53% eran hombres y la edad media era de 49 años (45-53). El tiempo medio entre el diagnóstico de la enfermedad y la resonancia magnética fue de 71 días (64-92). Además, de todos ellos, el 67% se recuperaron en casa mientras que el 33% requirieron atención médica. En el momento de la resonancia magnética, la troponina T de alta sensibilidad fue detectada (>3 pg/mL) en el 71% y con valores elevados (>13 pg/mL) en el 5%. Comparándolos con pacientes sanos y controlando sus factores de riesgos, los pacientes de la COVID-19 presentaban una fracción de bombeo del ventrículo izquierdo más baja, mayor volumen, mayor masa y valores nativos T1 y T2 elevados. El 78% presentaron hallazgos “anormales” incluyendo miocárdico nativo elevado T1 (73%), miocárdico elevado nativo T2 (60%), miocárdico tardío en el aumento del gadolinio (32%), y un aumento del pericardio (22%). Había una pequeña diferencia significativa entre los pacientes que se recuperaron en casa y en el hospital cartografiando el T1 nativo pero no para el T2 o los niveles de hsTnT. Ninguna de estas medidas se correlacionó con el tiempo del diagnóstico de la COVID-19. La troponina T de alta sensibilidad se correlacionó significativamente con la cartografía nativa T1 y T2. La biopsia del endocardio en pacientes graves reveló una inflamación linfocítica activa. El T1 y T2 fueron las medidas con mayor capacidad discriminatoria para detectar los casos relacionados con la COVID-19 de la patología miocárdica.
Dufort y cols. junto con el departamento de Salud del Estado de Nueva York estudiaron la relación entre el síndrome inflamatorio multisistémico infantil (MIS-C) y la COVID-19. Analizaron un total de 191 casos potenciales, de los cuales 95 fueron con MIS-C confirmado por el SARS-CoV-2 y 4 sospechosos de MIS-C (que cumplían los criterios clínicos y epidemiológicos). Todos presentaron cuadros febriles o escalofríos. En el 97% se dieron taquicardias; en el 80%, síntomas gastrointestinales; en el 60%, sarpullido; en el 56%, inyección conjuntival y en el 27%, cambios en la mucosidad. Además, se encontraron niveles elevados de la proteína C reactiva, dímero D y troponina en el 100%, 91% y 71% de los pacientes respectivamente. Al 62% se le aplicaron vasopresores y, el 53% evidenciaron miocarditis. El 80% fueron ingresados en UCI y 2 fallecieron. La duración media en el hospital fue de 6 días.
Gupta y cols. revisaron la patofisiología específica de los diferentes órganos del cuerpo, las presentaciones y consideraciones de la gestión de los pacientes con la COVID-19 con el objetivo de ayudar a los clínicos y científicos a reconocer y vigilar mejor el espectro de manifestaciones y, a desarrollar prioridades de investigación y estrategias terapéuticas para todas las patologías implicadas.De hecho, en el estudio han reportado complicaciones trombóticas, disfunción miocárdica y arritmia, síndromes coronarios agudos, lesiones renales agudas, síntomas gastrointestinales, lesiones hepatocelulares, hiperglucemia y cetosis, enfermedades neurológicas, síntomas oculares y complicaciones dermatológicas. Todo ello, al parecer porque el ACE2, el receptor de entrada del coronavirus causante del SARS-CoV-2, se encuentra en múltiples tejidos y el daño directo del tejido viral es un mecanismo plausible de lesión. Además mencionan que el daño endotelial y la tromboinflamación, la desregulación de las respuestas inmunitarias y la inadaptación de las vías relacionadas con el ACE2 podrían contribuir a estas manifestaciones de la COVID-19.
Sin embargo, también existen otro tipo de secuelas que están indirectamente relacionadas con la COVID-19 debido a las medidas adoptadas para evitar su propagación. El grupo de investigación de Entrenamiento, Actividad Física y Rendimiento Deportivo (ENFYRED) de la Universidad de Zaragoza encontró un incremento de la fragilidad en las personas de la tercera edad por la pérdida de la capacidad funcional debido al confinamiento decretado por el estado de alarma en España el pasado mes de Marzo. El trabajo de fin de máster realizado con el apoyo de la Clínica Nasser ha estudiado los cambios en la capacidad funcional de más de 40 personas en una residencia de la tercera edad después de 10 semanas de confinamiento utilizando tres pruebas validadas (Short Physical Performance Battery): una prueba de equilibrio, una de velocidad de marcha y otra de levantarse de una silla y volver a sentarse en ella sin la ayuda de los brazos. En todas las pruebas las personas evaluadas sufrieron un descenso significativo, siendo este más acentuado en la prueba de equilibrio y en la de puesta de pie desde la silla. Además, se encontró que las personas más frágiles han quedado con una limitación importante en su funcionalidad y algunos con discapacidad. La conclusión del estudio fue que durante el confinamiento se incrementó el deterioro funcional y aumentó el riesgo de caídas y demás consecuencias que son determinantes en su calidad de vida.
King y cols. destacan la afectación de la pandemia sobre la salud de la población. Al no haber vacuna disponible en un horizonte cercano y al ser un virus con una alta tasa de transmisión, los gobiernos y autoridades sanitarias han intentado actuar con rapidez recomendando políticas de aislamiento social a diferentes niveles (parciales/totales) para disminuir la tasa de contagios. Una de las consecuencias inmediatas de la aplicación de estas estrategias es la reducción a la exposición de la luz lo que ha podido dar lugar a cambios en las pautas de la vida cotidiana como el horario de las comidas y el sueño. Estos cambios en la biología circadiana tienen graves consecuencias para la salud cardiometabólica, sobretodo en las personas susceptibles. A medida que se alteran estos patrones, se produce una modificación en el gasto energético ya que las personas pasarán más tiempo en actividades sedentarias. Por tanto, este comportamiento puede aumentar la crisis de salud pública generada por los bajos niveles de actividad física voluntaria y las consecuencias posteriores sobre la salud cardiometabólica. De hecho, la inactividad física (6%) es el cuarto factor de riesgo para la mortalidad a nivel mundial siendo la primera la hipertensión (13%), la segunda el consumo de tabaco (9%) y, la tercera la hiperglucemia (6%).
Otra consecuencia de la pandemia es la “huella” psicológica y social que dejará sobre la población tal y como lo ha reflejado la Dra Iria Grande, secretaria de la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) en una entrevista para la revista Gaceta Médica. La Dra comenta que las secuelas que se sufren de forma más aguda son las del confinamiento: sentirse agobiado. Incluso si dura un poco más, clínica relacionada con la depresión: tener menos ganas de hacer cosas, de disfrutar un poquito menos, entre otras. Si la ansiedad se cronifica pueden existir síntomas de bajo ánimo. Además, al haber personas con familiares fallecidos en estos días y no poder despedirse de ellos ha generado mucha pena y dolor. Todas estas situaciones críticas pueden derivar en un incremento mayor de la ansiedad o de la depresión, e incluso convertirse en síndromes de estrés agudo; una ansiedad máxima provocada por la impotencia ante la situación. Añade que si estos síntomas se alargan en el tiempo puede provocar ciertas enfermedades mentales, relacionadas con la ansiedad y la depresión. Por todo ello, la recomendación es entrenar la capacidad de resiliencia, es decir, ser flexible y adaptarse a lo que pueda venir. Y esto se logra no estando pendiente de los medios de comunicación las 24 horas del día, reiniciar los hobbies que se habían abandonado, mantener el contacto con familiares y amigos, entre otros.
Roberton y cols. realizaron las primeras estimaciones de los efectos indirectos de la COVID-19 sobre la mortalidad materna e infantil en los países con ingresos bajos y medios. En dicho estudio se han modelado tres escenarios en los que la cobertura de las intervenciones esenciales de salud materno infantil. Aunque estos escenarios son hipotéticos, trataron de reflejar los efectos de la pandemia sobre la oferta y la demanda utilizando los informes emitidos hasta la fecha por diferentes organismos internacionales para estimar el exceso de mortalidad en madres y niños menores de 5 años para cada uno de los escenarios propuestos en 118 países de pocos o medio poder adquisitivo utilizando 1 mes y extrapolando a 3, 6 y 12 meses. Los resultados muestran como en el escenario más favorable, en 6 meses se producirían 253,3k muertes infantiles y 12,2k muertes maternas. Por contra, en el escenario más desfavorable se producirían 1,157M muertes infantiles y 56,7k muertes maternas. Este exceso de mortalidad se sumaría a cerca de 2,5M de muertes infantiles que se dan en los 118 países incluídos en el estudio y a las 144k muertes maternas.
Ante todas estas evidencias quizás ahora el lector entienda la enorme preocupación existente en los médicos y, los grandes llamados a la protección efectuados tanto por ellos como por el mundo científico. Las consecuencias a largo plazo son aún desconocidas como para querer jugartela al contraer esta enfermedad. Como he mencionado ya en los otros artículos, a falta de vacuna sólo es posible aplicar tres preceptos: lavado regular de manos, uso generalizado de mascarillas (sobretodo en espacios cerrados y con poca ventilación) y mantener una distancia de seguridad (evitando aglomeraciones). Llegados a este punto, añadiría una más: protección ocular dado que recientes investigaciones corroboran lo que algunos científicos vienen manifestando desde el inicio de la pandemia (la propagación del virus en los aerosoles). Ante estas circunstancias, creo y considero que la única opción viable para cada uno de nosotros es la autoprotección, al menos hasta que la tan ansiada y deseada vacuna demuestre su efectividad y seguridad.
Nota: El contenido de este artículo, es libre, espontáneo y de completa responsabilidad del Autor.
